این مطلب به لحاظ علمی به تایید آقای دکتر ناصر سلسبیلی متخصص جنین شناسی رسیده است.

ناباروری در مردان يک سندروم مولتی فاکتوريال با تنوع وسيعی از اختلالات می باشد. بيش از نيمی از مردان نابارور علل ناباروری آنها ناشناخته و تشخيص واضحی براي ناباروری آنها وجود ندارد. در بسياری از حالات فرد داراي صفات طبيعی مردانگی می باشد ولی بيضه ها توانايی توليد اسپرمی كه قابليت باروركنندگی تخمك را داشته باشد ندارند.

تقريبا ۷۰ % از علل ناباروری مردان می تواند از طريق يك تاريخچه فردی، آزمايشات فيزيكی، ارزيابی حجم بيضه و آناليز مایع منی و هورمون ها انجام شود. در حدود ۱۰ % از ناباروری ها نمي تواند با آزمايشات پزشکی توضيح داده شود. ارز يابی اوليه از بيماران مرد نابارور بايد سريع، غير تهاجمی و ارزان باشد. لذا اولين آزمايش در اين بيماران آناليز مایع منی می باشد. آناليز بسياری ازخصوصيات مربوط به اسپرم را آشكار مي كند. امروزه تكنيك های مولكولی نيز جهت تشخيص ناباروری مردان بسيار مفيد بوده و مانع از سردرگمی های زوجين می گردد، چرا كه درصد زيادی از ناباروری مردان را علل ژنتيكی شامل می شود.

علل ناباروری در مردان

در طول دهه های گذشته مدارکی در زمينه کاهش کيفيت اسپرم و افزايش شيوع ناباروری در مردان وجود دارد. يک گروه از فاکتورها مانند انسداد فيزيکی در آزاد سازی اسپرم، کاهش تعداد يا تحرک اسپرم، تغيير مورفولوژی اسپرم، عفونت ها، عدم تعادل هورمونی به عنوان عوامل دخيل در ناباروری تشخيص داده شده اند. همچنين نقايص آناتوميکی، اندوکرينوپاتی، مشکلات ايمنولوژيکی و عوامل محيطی نيز از علل مهم ناباروری در نظر گرفته می شوند. فاکتور های مردانه ناباروری ممکن است در کاهش ترشح گنادوتروپين ها افزايش پيدا کنند. علت های خارج بيضه ای در ناباروری مردان کمتر مطرح می باشند. آسيب های مستقيم به بيضه، سلوهاي زايا، سلول های سرتولي و ليديگ از بزرگترين علل ناباروري در مردان مي باشند. آسيب های مستقيم به بيضه منجر به افزايش گنادوتروپين ها شده که نتيجه آن نقص در عمل بيضه می باشد. علی رغم تشخيص فاکتورهای بالا در ۵۰ % موارد اتيولوژي ناباروری ناشناخته باقی می ماند.

علل غير ژنتيكی

عوامل غير ژنتيكی شامل هيپوگناديسم هيپوگنادوترفيك، ناهنجاری های ساختمانی دستگاه تناسلی(انسداد لوله های اسپرمی(،آگلوتيناسِيون اسپرم، عفونت های جنسی، ناتوانی جنسی، جراحی های ناحيه لگن، واريكوسل، بيماری هاي مزمن، داروها و علت های ايمنولوژيكی و محيطی می باشد.

علل عفونی

ارگانيسم های شايع در بيماری های جنسی نظيرکلاميديا تراکوماتيس، مايکوپلاسما هومينيس و يوروپلا سما يروولتيکوم احتمالا موجب ناباروری در مردان می شوند. همچنين آنتروباکتر هاي هوازی انتروکوک و باکتری های گرم منفی  از عوامل بيماری زای ادراری بوده و بايد درمان شوند. انسداد اپيديديم يکی ديگر از دلايل ناباروری مردان می باشند، که در مردان زير ۳۵ سال در اثر آلودگی با کلاميد يا تراکو ماتيس و يا نيسريا گنوره آ ايجاد می شوند.

علل ايمنولوژيکي

توليد اسپرم در هنگام بلوغ يعنی مدت ها پس از تکامل سيستم ايمنی شروع می شود. فرآيند اسپرماتوژنز از آنجایی که ساختار کروماتینی با خود فرد متفاوت است موجب بروز يک سری آنتی ژن های جديد در سطح اسپرم می شوند.

برخی عوامل مثل آسيب بيضه، تومور بيضه، سابقه عفونـت، التهاب و يا انسداد مجرا (نظير وازکتومی ) سبب ايجاد آنتی بادی هاي ضد اسپرم شده است. نوع و محل اتصال ايمنو گلوبين به اسپرم از خصو صيات پاتوفيزيولوژيک خاصی برخوردار است. به عنوان مثال مقادير بالای ايمنو گلوبين A (IgA) در سطح اسپرم ميزان باروري را بطرز چشمگيری کاهش می دهد. زمانی که ۸۰ % يا بيشتر از اسپرم های متحرک يک بيمار به IgA يا IgG متصل باشند ميزان باروری فقط ۲۷ % خواهد بود.

علل ژنتيكی

درمردانی با اليگواسپرمی و آزواسپرمی اختلالات ژنتيكی شامل ناهنجاری های عددی و ساختاری کروموزومی تشخيص داده می شوند. در مردان نه تنها توليد هورمون، ساختمان بيضه، انزال و حتی اسپرماتوزوا می توانند بصورت معكوس روی شانس حاملگی اثر بگذارند بلكه اختلالات ژنتيكی نيز تاثير زيادی بر روی باروری دارند. ناهنجاری های ژنتيكی در مردان نابارور ده برابر بيشتر از جمعيت عمومی می باشد.

هورمونهای موثر در پیشگویی ذخیره تخمدانی

این مطلب به لحاظ علمی به تایید آقای دکتر ناصر سلسبیلی متخصص جنین شناسی رسیده است.

 به دنبال افزایش سن باردار شدن خانم ها، نیاز به ART(تکنیکهای کمک باروری)ازقبیل IVFو ICSI، طی چند دهه گذشته به طور قابل توجهی افزایش یافته است. در برخی از زنان جوان کاندید ART (تکنیکهای کمک باروری)، پاسخ تخمدان به درمان های تحریک تخمدانی کمتر از حد مورد انتظار است. ارزیابی دقیق تر میزان کیفیت و کمیت اووسیت ازطریق بررسی هورمون ها و ابعاد تخمدان ها می تواندبرای تعیین دوز داروهای محرک تخمدان مفید باشد.

 تحریک تخمدان در زنان یکی از مراحل مقدماتی برای انجام ARTاست. تعیین کمیت و کیفیت ذخیره تخمدان می تواند برای تعیین افرادی که ممکن است پاسخ کمتر یا بیشتر از حد مورد انتظار به تحریک تخمدان در تکنیک های کمک باروری( ART ) داشته باشند مفید باشد.

 ذخیره تخمدان شامل باقیمانده سلول های گرانولوزای و اووسیت است که برای لقاح در هر سیکل قابل دسترس می باشد. با وجود آنکه کاهش ذخیره تخمدان با افزایش سن در زنان امری طبیعی است  تسریع این روند در تکنیک های کمک باروری رخ می دهد ، به طوریکه در برخی از زنان جوان که تحت درمان نازایی قرار می گیرند پاسخ تخمدان به درمان های تحریکی کمتر از حد مورد انتظار می باشد.    

 شاخص های متعددی برای تعیین ذخیره تخمدان پیشنهاد شده که شامل عوامل بیوشیمیایی از قبیل FSH ، استرادیول ،اینهیبین B ،هورمون آنتی مولرین(AMH)و نیز مارکرهای مورفومتریک از جمله حجم تخمدان و تعداد فولیکول های اولیه می باشند. این شاخص ها در اوایل سیکل قاعدگی ارزیابی می شوند.

 FSH سرمی یک متد رایج برای ارزیابی میزان ذخیره تخمدان می باشد اما باتوجه به فقدان نقطه off– cut دقیق و تغییرپذیری آن ازیک سیکل تاسیکل بعد، استفاده ازاین متد با محدودیت هایی همراه می باشد.

 هورمون آنتی مولرین (AMH) هورمونی است که برای پس رفت مجرای مولری طی تمایز جنسی است و در سلولهای گرانولوزای فولیکول های بدوی اولیه یافت می شود، ترشح این هورمون تحت تنظیم اووسیت بالغ قرار دارد غلظت این هورمون در زمانی که فولیکول ها تحت تاثیر FSH رشد کرده و استروژن تولید میکند غلظت هورمون آنتی مولرین در فولیکول کاهش می یابد و نقش پارا کرینی این هورمون رشد سایر فولیکول های اولیه را مهار و رشد فولیکول غالب را فراهم میکند لذا سطح خونی هورمون آنتی مولرین( (AMHنشان دهنده تعداد فولیکل های در حال رشد است و می تواند ابزاری برای تعیین سن تخمدانی و پیش آگهی باروری باشد و توسط هورمونهای گنادو تروپین و یا استروئیدها تحت تاثیر قرار نمیگیرد و اندازه گیری ان در هر روزی از چرخه قاعدگی قابل اعتماد است.

 ابعاد تخمدان به عنوان معیاری جهت سنجش ذخیره تخمدان و پیشگویی پاسخ تخمدان به درمان های تحریکی طی مطالعات متعددی بررسی شده است. و سونوگرافی می تواند ابزار مفیدی جهت تعیین عملکرد تخمدان باشد. در اوایل فاز فولیکولار، اندازه گیری حجم تخمدان، تعداد فولیکول های آنترال (AFC) و فلوی استرومال تخمدان تکنیک های فیزیکی هستند که برای بررسی ذخیره تخمدان پیشنهاد شده اند.

در اندازه گیری حجم تخمدان و  تعداد فولیکول های آنترال، ارتباط معکوس بین کلیه اندازه های تخمدان با FSH سرمی و سن دیده شده است، بیشترین ارتباط در مورد عرض تخمدان ها وجود دارد.

اندازه های تخمدان بویژه میانگین ابعاد می تواند شاخص قابل قبولی برای پیشگویی ذخیره تخمدانی باشد. با توجه به آسانی و کم هزینه بودن این روش، استفاده از این شاخص در کنار FSH سرمی،  می تواند برای تعیین دوز داروهای محرک تخمدان جهت انجام ART  مفید باشد.

۱۶ نکته مهم در زوجین نابارور با علت مردانه

این مطلب به لحاظ علمی به تایید آقای دکتر ناصر سلسبیلی متخصص جنین شناسی رسیده است.

موارد زیر در بررسی از زوجین نابارور با علت مردانه بعنوان جهت گیری درمان مورد نظر پزشکان گروه ناباروری قرار میگیرد.

۱-    بررسی چند اسپرموگرام از مرد که در مراکز مختلف انجام گرفته باشد.

۲-    بررسی اسپرموگرام توسط جنین شناس متبحردر کلینیک اختصاصی در ناباروری. که غیر از شاخص های معمولی مثل تعداد، حرکت و ریخت شناسی ،بررسی فراگمانتاسیون DNA و سایر شاخصهای بررسی از یک نمونه اسپرم و مایع منی انجام گیرد.

۳-    شاخص ها ی اسپرموگرام در روش های کامپیوتری در مقایسه با روشهای دستی در کلینیکهای درمان ناباروری از اعتبار کمتری برخوردار است و احتمال خطا در آن بیشتر است.

۴-    شاخصهای اسپرموگرام بیشتر در تقسیم بندی از لحاظ گروه ناباروری در مردان را نشان میدهد و برای شروع بررسی و نوپروتکل درمان لازم میآید.

۵-    کاریو تایپ از هر مردی که در گروه های الیگو، آستنو و تراتو اسپرم قرار میگیرد لازم الاجرا است. تا وضعیت کروموزوم Y را مشخص سازد.

۶-    اگر جمع آوری نمونه بصورت رتروگراد و از مثانه جمع آوری گردد. از نشانه های بیماری نورو پاتی و یا دیابت میباشد. و در تصمیم گیری جهت روشهای جمع آوری اسپرم از مجاری دفران و یا بیضه با سوزن های ظریف مورد نظر قرار بگیرد.

۷-    بررسی بیضه ها از نظر اندازه و سایر ابعاد فیزیو لوژیک و آناتومیک از اهم موارد بررسی است.

۸-    هورمونهای مردانه و پرولاکتین و گروه بندی هورمونی در تقسیم بندی درمان های هورمونی حائز اهمیت در نوع درمان است. بطور مثال استفاده از تستوسترون در مردان میتواند عقیمی کامل ایجاد کند.

۹-    در مواردی که احتمال انسداد مجاری واز دفران وجود دارد، بررسی عروق بیضه ها و وازو گرافی لازم الاجرا است.

۱۰-در تغییرات ریخت شناسی اسپرم هیچ درمان دارویی و تقویتی و یا آنتی اکسیدان ها تاثیری ندارد. بجز در موارد عفونت مجاری و یا موارد ایمونولوژیک.

۱۱- بارورسازی تخمک با داشتن بد ریختی اسپرم تنها روش ریزتزریقی اسپرم توسط جنین شناس و یا شستشوی اسپرم با روشهای گرادیانت و فیلتر های اختصاصی در کاهش مواد التهابی و ایمونولوژیک میباشد.

۱۲-در موارد IUI  علاوه بر پارامترهای اسپرم بررسی کلینیکی رحم و تخمدانها و هورمونها در زن نیز مورد نظر قرار میگیرد.

۱۳-در مواردی که ناباروری با علت مردانه است، نباید با روشهای هورمون درمانی و یا IUI زوجین را معطل نمود ، بخصوص اگر سن زوجین هم بالاتر از ۳۵ سال باشد.

۱۴-در مواردناباروری شدید مردان، بافت برداری از بیضه ها و انجماد آن برای زمان مناسب از لحاظ سیکل برداری از زوجه تا جهت ریز تزریقی تخمک ها لازم است.

۱۵- در مواردی که در مرد اشکالات کروموزومی وجود دارد پس از تشکیل جنین تغییرات کروموزومی و ژنتیکی از جنینها با روشهای PGD, PGS لازمالاجراست تا از انتقال نارسائیهای کروموزومی به جنین جلوگیری بعمل آید.

۱۶-در موارد بررسی جنینها از لحاظ سلامت ژنتیکی، باید توجه داشت که نرخ باروری بهمان میزان نسبت به کروه های طبیعی و سالم کمتر خواهد بود و روشهای بررسی امکان ضعیف شدن جنین ها در لانه گزینی را بهمراه دارد و عدم لانه گزینی در صد بالاتری خواهد داشت.

درمان ناتوانی جنسی در مردان

این مطلب به لحاظ علمی به تایید آقای دکتر بابک کریمیان متخصص اورولوژی رسیده است.

تزریق Penile یا تزریق آلتی

روش MUSE

استفاده از پمپ وکیوم

جراحی ایمپلنت

سکس تراپی یا سکس درمانی

درمان به کمک هورمون مردانه

مکمل‌های گیاهی

درمان به کمک امواج کم انرژی

تعداد مردان مبتلا به اختلال در نعوظ و ناتوانی جنسی در چند سال اخیر افزایش یافته است. خوشبختانه به دلیل پیشرفت تکنولوژی گزینه‌های درمانی هم روز به روز افزایش می یابد. این موضوع باعث می‌شود که اکثر افراد به استفاده از این روش‌ها روی بیاورند و توجه چندانی به نتیجه کار نداشته باشند. بنابراین ما در این مطلب تصمیم گرفتیم که روش های محبوب برای درمان ناتوانی جنسی مردان را معرفی کنیم و نشان دهیم که نحوه عملکرد هر کدام از آنها به چه صورت است.

تزریق Penile یا تزریق آلتی

این یک شیوه درمانی منحصر به فرد است که با تزریق مستقیم آلپروستادیل به عنوان داروی درمان اختلال جنسی مردان شناخته می‌شود که باعث ایجاد نعوظ خودکار می‌شود. این روش یکی از موثرترین روش‌های درمانی برای مردانی است که امکان درمان از طریق مواد خوراکی را ندارند. میزان موفقیت این روش ۸۵ درصد گزارش شده است و در مورد عوارض جانبی آن سوزش و پریاپیسم می‌توان اشاره کرد که نعوظی است با طول مدت بیش از ۴ ساعت، که نیاز به درمان پزشکی دارد.

روش MUSE

 برای مردانی که امکان استفاده از تزریق آلپروستادیل را ندارند، متخصصان یک روش جدید اختراع کردند که از لوله آلت تناسلی وارد شده و به داخل مجرای ادراری فرستاده می‌شود. نام این محصول از نام یک روش تزریقی پزشکی به زبان انگلیسی گرفته شده و یک سیستم تزریقی است که باعث ایجاد نعوظ ده دقیقه‌ای می‌شود که در برخی موارد تا یک ساعت هم طول می‌کشد. عوارض جانبی این روش می‌تواند احساس درد، سوزش،  قرمزی و خونریزی جزئی باشد.

استفاده از پمپ وکیوم

اگر نمی‌توانید یا نمی‌خواهید برای درمان ناتوانی جنسی خود از مواد دارویی استفاده کنید. روش پمپ وکیوم یکی از بهترین و رایج‌ترین روش ها برای درمان ناتوانی جنسی مردان و اختلال نعوظ است که از مصرف داروهای شیمیایی جلوگیری می‌کند. در این روش برای ایجاد نعوظ، یک سیلندر پلاستیکی بر روی آلت تناسلی قرار می‌گیرد و هوا از درون سیلندر خارج می‌شود. این عمل باعث می‌شود که آلت تناسلی تحت فشار قرار گرفته و خون در درون آن جریان یابد. یک حلقه لاستیک و منعطف بر روی قسمت انتهایی آلت تناسلی قرار گرفته که به حفظ حالت طبیعی آن کمک می‌کند. این روش در بسیاری از کشورهای دنیا امتحان شده و در مورد ۷۵ درصد از مردان مؤثر شناخته شده است.

جراحی ایمپلنت

 برای کسانی که دچار اختلال عصبی یا آسیب نخاعی هستند و امکان نعوظ برای آنها وجود ندارد، دو نوع ایمپلنت طراحی شده است که یکی از آنها به صورت یک پمپ قابل تعویض و به صورت دستی بر روی آلت تناسلی قرار می‌گیرد و گزینه دوم پروتزهای پروتئینی هستند که به مانند یک لامپ در داخل آلت تناسلی نصب شده و آن را به سمت مقاربت هدایت می‌کند. این روش نیاز به جراحی دارد و از جمله عوارض آن می‌توان به عفونت و شکستگی مکانیکی ایمپلنت‌ها اشاره کرد.

سکس تراپی یا سکس درمانی

داروهایی که باعث ایجاد جریان خون در داخل آلت تناسلی می‌شوند، اگر در حین نعوظ مشکلی مانند ترس یا اضطراب به وجود بیاید، عملکرد آنها متوقف شده و نمی‌توانند کمک کنند. اینجاست که مسئله رنگ و بوی دیگری می‌گیرد و بحث جنبه روانشناختی پیش می‌آید. بهترین راهکار برای درمان ناتوانی جنسی مردان ناشی از اضطراب، افسردگی و استرس، به کاربردن روش‌های ترکیبی دارویی و کمک گرفتن از متخصصان سکس تراپی است. این متخصص مسئله مقاربت و سکس را از جنبه روانشناختی بررسی کرده و راهکارهای مختلفی برای درمان زوجین پیشنهاد می‌شود.

درمان به کمک هورمون مردانه

گروهی معتقدند که اختلال در نعوظ مردان به کمبود هورمون مردانه یا تستوسترون مرتبط است. اما متخصصین معتقدند که درمان با کمک هورمون مردانه یک روش درمانی معتبر محسوب نمی‌شود. در واقع هورمون های مردانه میل افراد به ایجاد رابطه جنسی را افزایش می‌دهند، اما سرعت جریان خون در داخل آلت تناسلی را بالا نمی‌برند. البته ممکن است این هورمون ها در تحریک روحیه و جنسیت مردانه نقش دارند، اما از لحاظ مکانیکی تأثیر آنها بر فعالیت آلت تناسلی و فعالیت جنسی مرد ثابت نشده است. عوارض جانبی هورمون ها شامل آکنه، بزرگ شدن پستان، بزرگ شدن پروستات و احتباس مایعات بدن است.

مکمل‌های گیاهی

 در حال حاضر مکمل‌های گیاهی زیادی به عنوان افزایش دهنده میل جنسی استفاده می‌شوند که بعضی از مردان وسوسه می‌شود از آن برای درمان ناتوانی جنسی خود استفاده کنند. اما باید در مورد استفاده از این مکمل‌ها هشدار داد، زیرا معمولاً نهادهای دولتی و وزارت بهداشت برای این داروها مجوز صادر نکرده و هیچ تحقیق علمی مبنی بر تأیید عملکرد آنها وجود ندارد. علاوه بر این، مکمل‌های گیاهی علاوه بر این که غیر قابل تنظیم هستند، عوارض جانبی متعددی دارد که می‌تواند برای سلامتی خطرناک باشد.

درمان به کمک امواج کم انرژی

ایده استفاده از امواج کم انرژی برای درمان ناتوانی جنسی مردان از مطالعاتی نشأت می‌گیرد که تأثیر شوک امواج بر روی رگهای خونی را ثابت کرده­اند. این فرآیند به عنوان فرایند واکسن مجدد شناخته می‌شود که حجم وسیعی از امواج به آلت تناسلی تابانده شده تا به کمک آن جریان خون در داخل آلت افزایش یابد. البته استفاده از این روش در حد یک ایده باقی مانده و نتایج پزشکی معتبر برای تأیید آن وجود ندارد. بنابراین هنوز هم متخصصین بیماری جنسی پیشنهادی در استفاده از این مورد ندارند.

۱۲/۱۶/۲۰۲۰